Certification Environnementale - collective

50%

Votre demande de Certification Environnementale - demande collective

Identification de l'entreprise

Raison sociale*

Nom de l'entreprise

Statut juridique*

Préciser statut :*

Numéro Siret*

Je dispose d'un Numéro Siret

Je ne dispose pas de Numéro Siret

Préciser N° Siret :*

Identité du représentant légal*

Identité de l'interlocuteur*

Téléphone Fixe

Fonction de l'interlocuteur*

E-mail du contact*

Téléphone Portable*

E-mail pour l'envoi du certificat*

Adresse du Siège de l'entreprise*

Code postal du Siège de l'entreprise*

Ville du Siège de l'entreprise*

L'Adresse du site principal à contrôler, est-elle différente du Siège Social?*

Oui

Non

Adresse du Site à contrôler*

Code Postal du Site à contrôler*

Ville du Site à contrôler*

Autres sites de productions (lister les différents sites d’exploitation le cas échéant) :

La demande s’inscrit-elle dans le cadre d’un changement d’Organisme Certificateur*

Oui

Non

Si oui, préciser la date de fin de validité de votre certificat :*

Certification environnementale souhaitée

Type de demande :*

Initiale (1ère demande)

Renouvellement

Date d'échéance de votre certificat :*

Niveau souhaité :*

Niveau 3 (biodiversité, stratégie phytosanitaire, fertilisation et irrigation, utilisation du logo HVE)

Niveau 2 (référentiel de 16 exigences regroupées en 4 thématiques : biodiversité, stratégie phytosanitaire, gestion de la fertilisation et gestion de la ressource en eau

Échéance souhaitée pour la réalisation de l'audit :

Veuillez préciser ci-dessous la période à laquelle vous souhaitez voir votre audit réalisé

Au plus tôt :*

Au plus tard :*

Préparation de votre certification

Êtes-vous engagé dans d’autres démarches de contrôle et de certification avec CERTIPAQ / CERTIPAQ BIO ?*

Oui

Non

Merci de préciser la ou les démarches concernées*

Êtes-vous engagé dans une démarche d'agriculture biologique ?*

Oui

Non

Activités des exploitations agricoles

Nombre total d’exploitations :*

Localisation des exploitations (préciser les départements concernés) :*

Activité principale des exploitations :*

Nombre d’atelier par exploitation :*

Viticulture, Polyculture, Maraîchage, Horticulture, Arboriculture, Bovin, Porcin, Ovin, Caprin, Volailles, Abeilles, ...

1 atelier

2 à 3 ateliers

> 4 ateliers

Nombre d’exploitations avec 1 atelier*

Nombre d’exploitations avec 2 à 3 ateliers*

Nombre d’exploitations avec > 4 ateliers*

Informations complémentaires*

Préciser l'/les atelier(s) :*

Nombre de parcelles :*

Moins de 50 par exploitation

Plus de 50 par exploitation

Nombre d’exploitations avec moins de 50 parcelles*

Nombre d’exploitations avec plus de 50 parcelles*

Informations complémentaires*

Distances des parcelles :

Nombre d’exploitations dont ≥50% des parcelles sont localisées dans un périmètre <10km autour du siège :*

Nombre d’exploitations dont ≥50% des parcelles sont localisées dans un périmètre de >10km autour du siège  :*

Pourcentage des exploitations qui irriguent  :*

Surface des Infrastructures Agroécologiques (ha) :*

Moins de 50 ha par exploitation

Plus de 50 ha par exploitation

Nombre d’exploitations avec moins de 50 ha*

Nombre d’exploitations avec plus de 50 ha*

Informations complémentaires*

Surface moyenne des exploitations  :

1 à 5 ha par exploitation

5 à 20 ha par exploitation

20 à 50 ha par exploitation

50 à 100 ha par exploitation

> 100 ha par exploitation

Nombre d’exploitations avec 1 à 5 ha*

Nombre d’exploitations avec 5 à 20 ha*

Nombre d’exploitations avec 20 à 50 ha*

Nombre d’exploitations avec 50 à 100 ha*

Nombre d’exploitations avec > 100 ha par exploitation*

Informations complémentaires*

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