Certification Environnementale Cognac

Raison sociale*

Nom de l'entreprise

Statut juridique*

Préciser statut :*

Numéro Siret*

Je dispose d'un Numéro Siret

Je ne dispose pas de Numéro Siret

Préciser N° Siret :*

Identité du représentant légal*

Identité de l'interlocuteur*

Téléphone Fixe

Fonction de l'interlocuteur*

E-mail du contact*

Téléphone Portable*

Adresse du Siège de l'entreprise*

Code postal du Siège de l'entreprise*

Ville du Siège de l'entreprise*

L'Adresse du site principal à contrôler, est-elle différente du Siège Social?*

Oui

Non

Adresse du Site à contrôler*

Code Postal du Site à contrôler*

Ville du Site à contrôler*

Autres sites de productions (lister les différents sites d’exploitation le cas échéant) :

Type de demande :*

Initiale (1ère demande)

Renouvellement

Date d'échéance de votre certificat :*

Échéance souhaitée pour la réalisation de l'audit :

Veuillez préciser ci-dessous la période à laquelle vous souhaitez voir votre audit réalisé

Au plus tôt :*

Au plus tard :*

Je certifie que les informations données ci-dessus sont sincères et véridiques

Date*

Signataire :*