Certification Qualimat

Questionnaire entreprise préalable à une démarche de contrôle tierce partie du cahier des charges Qualimat Transport

1. Identification de l'entreprise à auditer

Rappel : Conformément au §3.1.3 du Règlement, les entités délocalisées ne peuvent pas être couvertes par l’attestation du siège ou d’une autre entité, à l’exception des commissionnaires de transport.

Raison sociale*

Statut juridique*

Préciser statut :*

Numéro Siret*

Je dispose d'un Numéro Siret

Je ne dispose pas de Numéro Siret

Préciser N° Siret :*

Groupe

N° TVA Intracommunautaire :

Code APE

Identité du représentant légal*

Identité de l'interlocuteur*

Fonction de l'interlocuteur*

Téléphone Portable*

Téléphone Fixe

E-mail du contact*

E-mail pour l'envoi de l'attestation (si différent)

Adresse du Siège de l'entreprise*

Code postal du Siège de l'entreprise*

Ville du Siège de l'entreprise*

Adresse de facturation (si différente)

L'Adresse du site principal à contrôler, est-elle différente du Siège Social?*

Oui

Non

Adresse du Site à contrôler*

Code Postal du Site à contrôler*

Ville du Site à contrôler*

2. Statut de l’entreprise vis-à-vis de Qualimat Transport à la date de renseignement de ce document

Opérateur de transport s’engageant pour la 1ère fois

Opérateur de transport se réengageant après être sorti du dispositif (sans attestation valide en cours)

Opérateur de transport déjà référencé avec une attestation Qualimat Transport en cours de validité

Date de signature de l’engagement :*

N° Attestation temporaire délivrée par Qualimat :*

Date de fin de validité de l’attestation :*

Merci de joindre votre attestation provisoire*

Fichiers acceptés : jpg, jpeg, png, gif, pdf, zip. 10Mo maximum

Modifications de l'identification de l'entreprise ci-dessus depuis le dernier audit :*

Oui

Non

Si oui, lesquelles :*

Date de signature du réengagement :*

Merci de joindre l’accusé de réception de Qualimat suite à votre réengagement avec Qualimat*

Vous trouverez le document de la confirmation d’engagement au lien ci-dessous

Fichiers acceptés : jpg, jpeg, png, gif, pdf, zip. 10Mo maximum

ANNEXE 1 : Confirmation d’engagement Opérateur de transport

Avez-vous fait l’objet d’une suspension ou d’un refus de délivrance d'attestation Qualimat Transport suite à un audit par un organisme certificateur ?*

Oui

Non

Échéance souhaitée pour la réalisation de l'audit :

Veuillez préciser ci-dessous la période à laquelle vous souhaitez voir votre audit réalisé

Au plus tôt :*

Au plus tard :*

Nom de l’Organisme Certificateur en charge du dossier :*

Date de validité de l’attestation en cours :*

Date du dernier audit :*

3. Organisation de l’entreprise

Transport public de marchandises

Commissionnaire de transport

Au cours des 12 derniers mois, nombre maximum de conducteurs (y compris le personnel temporaire) :*

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait appel à une prestation de tractionnaire ?*

Oui

Non

Avez-vous des bases de stationnement de contenants autres que sur le site d’exploitation concerné par ce questionnaire ?*

Les bases de stationnement sont des lieux sans activité d'exploitation et rattachés à l'entité d'exploitation engagée dans la démarche Qualimat Transport. Les bases de stationnement font partie du périmètre de l'audit pour observer des contenants.

Oui

Non

Si oui, veuillez indiquer les adresses des bases de stationnement :*

4. Système qualité (ex : ISO 9001, ...)

Votre système qualité est-il certifié dans le cadre d’une certification tierce partie autre que Qualimat Transport ?*

Oui

Non

Précisez le nom de la certification :*

Précisez le nom de l’organisme certificateur :*

Je certifie que les informations données ci-dessus sont sincères et véridiques

Oui

Pour l'entreprise, le*

Nom du signataire :*

Certification Qualimat

Certification Qualimat

Questionnaire entreprise préalable à une démarche de contrôle tierce partie du cahier des charges Qualimat Transport

1. Identification de l'entreprise à auditer

2. Statut de l’entreprise vis-à-vis de Qualimat Transport à la date de renseignement de ce document

3. Organisation de l’entreprise

4. Système qualité (ex : ISO 9001, ...)

5. Informations relatives à l’exploitation de contenants

5.1. Contenants transportant des « produits » dans le cadre du cahier des charges Qualimat Transport (Hors « produits » réglementés décrits au point 5.2)

5.2. Contenants dédiés au transport de produits dérivés de sous-produits animaux encadré par le règlement CE 999/2001 : « produits » réglementés

5.3. Contenants ne transportant pas de « produits » mais des marchandises interdites

5.4. Contenants qui ne transportent ni « produits » réglementés ou non, ni marchandises interdites

5.5. Contenants loués (locataire ou loueur) et achetés d’occasion

6. Informations relatives à l’activité

6.1. Sous-traitance

6.2. Station de lavage interne

6.3. Reconnaissances mutuelles

Je certifie que les informations données ci-dessus sont sincères et véridiques